ࡱ>  ,Ebjbj >cc!((8:6"%<a }ttttttt$wytQ@ttaaad}ta}taaap `ait u0:uazzzzazzaZatta:uzz( H: Departamento de Banca y Seguros de New Jersey CONSENTIMIENTO DE REPRESENTACIN EN APELACIONES DE DETERMINACIONES DE ADMINISTRACIN DE UTILIZACIN Y AUTORIZACIN PARA ACCESO A EXPEDIENTES MDICOS EN APELACIONES DE UM Y ARBITRAJE INDEPENDIENTE DE RECLAMOS APELACIONES DE DETERMINACIONES DE ADMINISTRACIN DE UTILIZACIN Usted tiene derecho a solicitar a su aseguradora, a una organizacin de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en ingls) o a otra compaa que le proporciona prestaciones mdicas (aseguradora) el cambio de su decisin sobre la administracin de utilizacin (UM, por sus siglas en ingls), si la aseguradora determinase que un servicio o tratamiento con cobertura bajo su plan de prestaciones mdicas, es o no era mdicamente necesario*. Esto se conoce como una apelacin de UM. Usted tambin tiene derecho a permitir que el doctor, hospital u otro proveedor de atencin mdica hagan una apelacin de UM en su nombre. Hay tres etapas de apelacin si usted tiene cobertura de un plan de prestaciones mdicas, como se establece en New Jersey. Etapa I: La aseguradora pide que un profesional de atencin mdica, diferente al primero que revis su caso, que analice su caso. Etapa 2: La aseguradora revisa su caso mediante un panel de profesionales mdicos entrenados para casos como el suyo. Etapa 3: Su caso ser revisado por el Programa Independiente de Apelaciones de Atencin Mdica del Departamento de Banca y Seguros de New Jersey (DOBI, por sus siglas en ingls) mediante una Organizacin Independiente de Revisin de Utilizacin (IURO, por sus siglas en ingls) que contrata a profesionales mdicos, cuyas consultas mdicas incluyen casos como el suyo. Se requiere que el proveedor de atencin mdica procure enviarle una carta donde se le informa sobre la intencin de hacer una apelacin antes de someterla en cada etapa. En la Etapa 3, el proveedor de atencin mdica compartir su informacin personal y mdica con el DOBI, la IURO y los profesionales mdicos contratados por la lURO. Cada parte es requerida por ley de mantener su informacin de manera confidencial. El DOBI debe divulgar los datos sobre las decisiones de la IURO, pero nunca incluye ninguna informacin personal en estos informes. Usted tiene el derecho a cancelar (revocar) su consentimiento en cualquier momento. En caso de existir una obligacin financiera, SI HUBIESE, no incide en el hecho de que usted elija dar consentimiento a la representacin o revocarla ms adelante. Su consentimiento de representacin y liberacin de informacin para la apelacin de una determinacin de UM, terminar 24 meses despus de la fecha de la firma del consentimiento. ARBITRAJE INDEPENDIENTE DE RECLAMOS Su proveedor de atencin mdica tiene el derecho de someter algunos reclamos dentro de un proceso del arbitraje independiente de reclamos mediante el DOBI. Para arbitrar el reclamo o los reclamos, el proveedor de atencin mdica debe compartir parte de su informacin personal y mdica con el DOBI, la organizacin de arbitraje y el o los profesionales de arbitraje. Se requiere que cada parte trate su informacin de manera confidencial. El DOBI divulga los resultados del arbitraje, pero sin incluir los datos personales en los informes. Su consentimiento para divulgar informacin en el proceso del arbitraje terminar 24 meses despus de la fecha en que usted firm el consentimiento CONSENTIMIENTO DE REPRESENTACIN EN APELACIONES DE UM Y AUTORIZACIN PARA DAR ACCESO A INFORMACIN PERSONAL EN APELACIONES DE UM Y ARBITRAJE DE RECLAMOS Yo, NOMBRE EN LETRAS DE IMPRENTA , al indicar " (o x ) y firmar abajo, demuestro mi acuerdo en:  FORMCHECKBOX  ser representado por  FORMTEXT       en una apelacin por una determinacin de UM adversa segn lo permitido por la N.J.S.A. 26:2S-11 y dar acceso a mi informacin personal de salud al DOBI, a sus contratistas de atencin mdica del Programa Independiente de Apelaciones de Atencin Mdica y a los contratistas independientes que revisen la apelacin. Mi consentimiento de representacin y autorizacin de acceso a informacin personal expira en 24 meses, pero puedo revocarlos antes.  FORMCHECKBOX  dar acceso a mi informacin personal de salud al DOBI, a sus contratistas del Programa Independiente de Arbitraje de Reclamos y a El capitulo 32 del sistema de albifraje independiente, cualquier otro contratista independiente, cuando sea requerido, para realizar el proceso de arbitraje. Mi autorizacin de acceso a informacin con el propsito de arbitraje de reclamos, expirar en 24 meses. Firma:____________________________________ Nmero del seguro:______________________ Fecha:______________________ Relacin con el(la) paciente:  FORMCHECKBOX  Soy el(la) paciente  FORMCHECKBOX  Soy el representante personal (proporcione datos de contacto en la parte posterior) ___________________________ *Si el(la) paciente es menor de edad o es incapaz de leer y llenar el formulario por incapacidad mental o fsica, su representante personal debe llenar el formulario. Proveedor de atencin mdica: El(la) paciente o su representante personal DEBE recibir una copia por ambos lados/pginas de este documento DESPUS DE QUE se haya llenado, firmado y fechado la PGINA 1. Departamento de Banca y Seguros de New Jersey AVISO DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO DE REPRESENTACIN EN APELACIONES DE LAS DETERMINACIONES DE ADMINSTRACIN DE UTILIZACIN Y DE LA AUTORIZACIN DE ACCESO A EXPEDIENTES MDICOS Usted puede revocar en cualquier momento el consentimiento otorgado para que un proveedor de atencin mdica le represente en una apelacin de una determinacin de UM y el acceso a sus expedientes mdicos por parte del DOBI, la IURO y los profesionales mdicos contratados por la IURO. Usted puede utilizar este formulario para revocar su consentimiento o puede presentar otra evidencia por escrito sobre su intencin de revocarlo, si usted lo prefiere. De cualquier manera, si usted todava no ha recibido de la aseguradora una determinacin de UM de la Etapa 2, enve la revocacin escrita y firmada a la aseguradora a la direccin indicada en el aviso escrito que esta ltima le envi con respecto a la determinacin inicial de UM de la aseguradora. Si usted ha recibido una determinacin de UM de la Etapa 2, entonces su revocacin debe ser enviada a: Departamento de Banca y Seguros de New Jersey Servicios de Proteccin al Consumidor Oficina de Administracin de la Salud - Attn: IHCAP Apartado Postal 329 Trenton, NJ 08625-0329 Fax: (609) 633-0807 Mensajera: 20 West State Street o por fax al: (609) 633-0807 Usted tambin puede enviar una copia de su aviso de revocacin al proveedor de atencin de salud. SOLAMENTE DEBE LLENAR Y ENVIAR ESTA SECCIN EN CASO DE QUE USTED DESEE REVOCAR SU CONSENTIMIENTO! REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO DE REPRESENTACIN Y ACCESO A EXPEDIENTES MDICOS EN CASO DE APELACIONES A DETERMINACIONES DE UM  FORMCHECKBOX  Yo revoco por este medio mi consentimiento de representacin por  FORMTEXT       y mi autorizacin de acceso a mi informacin mdica en una apelacin por determinacin UM adversa. Entiendo que al revocar este consentimiento, la apelacin de UM no podr ser llevada a cabo por mi proveedor de atencin mdica. Entiendo que esta revocacin podra ser efectiva despus de que mi informacin personal y mdica haya sido compartida con el DOBI, la lURO y los profesionales mdicos contratados por la lURO, pero que no se podr tener ms acceso a los expedientes relacionados con este asunto sin mi autorizacin y, adems, que toda mi informacin mdica y personal debe ser mantenida como confidencial por todas las partes. Firma:__________________________________ Nmero del seguro:_____________________Fecha:______________________ Relacin con el(la) paciente:  FORMCHECKBOX  Soy el(la) paciente  FORMCHECKBOX  Soy el representante personal Informacin de contacto del representante personal Proporcione, por favor, la informacin de contacto siguiente SI fuese diferente a la informacin de contacto del(la) paciente: NOMBRE EN LETRAS DE IMPRENTA: ___________________________________________________________________________ DIRECCIN: ________________________________________________________________________________________________ TELFONO: ____________________ FAX: ________________________ Email:__________________________________________ Proveedor de atencin mdica: El(la) paciente o su representante personal DEBE recibir una copia por ambos lados/pginas de este documento DESPUS DE QUE se haya llenado, firmado y fechado la PGINA 1.     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