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Cuando usted recibi los servicios de atencin de salud por parte nuestra, nos entreg firmado el Consentimiento de Representacin en Caso de Apelaciones a las Determinaciones de Administracin de Utilizacin y Autorizacin de Acceso a Expedientes Mdicos en Apelaciones de Determinaciones de UM y Arbitraje de Reclamos (Consentimiento y Autorizacin). Este Consentimiento y Autorizacin nos permite presentar en su nombre una apelacin de la determinacin de administracin de utilizacin (UM, por sus siglas en ingls) de la aseguradora. Sin embargo, debemos procurar proveerle a usted un aviso, antes de someter la apelacin en cualquier etapa de dicho proceso. ESTE ES UN AVISO DE LA INTENCIN DE SOMETER UNA APELACIN EN LA ETAPA 1. Hay tres etapas en el proceso de apelacin. En la Etapa 1, la aseguradora solicitar a un proveedor de atencin mdica que revise su caso otra vez. El proveedor de atencin mdica no es el mismo que le neg originalmente los servicios. En caso de que al final de la Etapa 1, todava, mantengamos que la determinacin de la aseguradora fue incorrecta, nosotros tenemos la opcin de someter una apelacin en la Etapa 2, durante la cual la aseguradora solicitar a un panel que revise el caso. El panel estar conformado al menos por un proveedor de atencin mdica familiarizado con los servicios que ameritan su condicin mdica. En el caso en que continuemos discrepando con la determinacin de la aseguradora al final del proceso de apelacin de la Etapa 2, nosotros podemos someter una apelacin ante el Programa Independiente de Apelaciones de Atencin Mdica (IHCAP, por sus siglas en ingls) del Departamento de Banca y Seguros de New Jersey. El IHCAP contrata con las organizaciones independientes de revisin de la utilizacin (IURO, por sus siglas en ingls). El Consentimiento y la Autorizacin nos permiten solicitar una revisin de parte de una IURO y compartir su informacin personal de salud con los empleados del Departamento de Banca y Seguros de New Jersey, con la IURO y con los proveedores de atencin mdica de la IURO, tanto como sea necesario, para procesar y revisar la apelacin. Sin embargo, su informacin ser tratada confidencialmente siempre. Usted puede revocar o cancelar ese Consentimiento y Autorizacin en cualquier momento, llenando la pgina trasera de la copia del formulario de Consentimiento y Autorizacin que le dimos para sus expedientes. Usted tambin puede escribir una nota donde explique de manera simple las razones de la revocacin de su consentimiento y autorizacin (incluya la fecha en que usted firm la misma). En ambos casos, devuelva cualquier aviso de revocacin a la aseguradora indicada arriba. Adems, le agradecemos nos provea una copia de la revocacin. Aunque usted no revoque su consentimiento y autorizacin, sta expirar dos aos despus de la fecha en que usted la firm. Si usted tiene preguntas con respecto a este asunto, puede ponerse en contacto con nosotros en: [Firma en lengua oficial] 0yz  + , A B O P b c r s t u ÿ~m~~m~m~~~m~m~YG#h h;z6CJOJQJ^JaJ&h h;z6CJOJQJ]^JaJ h hanCJOJQJ^JaJ h h;zCJOJQJ^JaJ h;zh;zCJOJQJ^JaJhli?CJOJQJ^JaJ h;zhli?CJOJQJ^JaJhli?he/hli?5CJOJQJaJh hli?5CJOJQJaJ7jh he/5CJOJQJUaJmHnHsH u0yz{jkd$$Ifl,"" t0644 layt;z $$Ifa$gd;z$a$gd;zgdli?2 - A B N O YkdO$$IflF ,"`   t06    44 laytan $$Ifa$gd;z $IfgdanO P d t g[[ $$Ifa$gd;zkd$$Ifl0,"   t0644 lapyt;zt u xl $$Ifa$gd;z $Ifgdan}kdd$$Ifl0," t0644 laytan W X =ZTqTq12ɸ͸t h;zh@mCJOJQJ^JaJ h;zhFCJOJQJ^JaJ&h;zhli?6CJOJQJ]^JaJhanCJOJQJ^JaJ h;zhli?CJOJQJ^JaJhli? h;zh;zCJOJQJ^JaJ h h;zCJOJQJ^JaJ h hanCJOJQJ^JaJ W X |||sjj|j|j|`gdli?`gd;zgdli?}kd$$Ifl0," t0644 laytan 12 ^`gdli?gdli?`gdli?,1h/ =!"#$% n?llwnrb :PNG  IHDRJ94PLTEJJJƽ{sskccRJJ911ƥ{ccޭ{{ssR11{BBc))RcZcZޭέkZRscν{9)ƽ9{c!ZJ{1{k)B{JcZ)sRcBRkkcΌ{ƭƌs֥Ɣ99)ccBsքsRR1ބRsssBRskssJZssBcZ9kcZBJ))kk)JBB9ss)J11RRR1{Rk1ZRZJ{{s޵ƽs{Ɣk{sJZRZkcέƽޜνZ{sB{{Z֭Z{sk!sJskZJ֥kBskJBƽcR!ZRR!sk{Μ9JJ!!9RR)JJk{Bs{JRJ{֌s19c{)Rc9JJZcc{BZk9RccksBJR)19)9Js{1έƄkksRRZZZc99BZZkBBZ!!1!!991JRJZ{cZk{9)9!!R{B1R9J{cs9!1ZcJZs1!)cRZk{sBZ9!sJZZ1ތs{{JZ!{1BkBJk9Bks1ZcK tRNSSOxbKGDH cmPPJCmp0712Hs;rIDATx^}{`TյJf2%Vy_mmLBHk -*j[{ΙGHH xEm'4^BHi&0I&p#f_w!N'rT `%n&k,AХ˾j l)c YdmeŅ EbJ!E J\*^"E<$ $#P}]hZؓO\||RY7-+f-FV_Dhp" *isf,Bf_J4Xk>"}#Ϊ pE(]r]=4hSHL,VABJB㕌!K&9R1b.m2cި;OMo %Z}R6V%A މs&r)b|^]@\S2xO;X3e1{ZF}o>$qhAe4kql@y4CcbSVgk3`"l#Exj?X\\;?)d'mXf*rlV+Yafb8W++Ɍ2;uUXqr틚 "8\S FyR]YeH*P`1Zq_b~ x]`Tx)I1-e(zCњnK&몄JTǵS zn\v+/fewlZE U==BY զ^,vs⨓59V{(c˿wom?-0[LndΎ%iv6(4|LS\zHVm#;c&~-'|; 2ShktJzP+i8w7% :{tH01F*mתzzm ?3]0 w*EUǟ4ji:Ne?kTtRMG4oxVOdH%[PEըR]ke>´GJ&ڜIa?|*>]k&P9Υ.pNTZ o gz{1v;FMuwSA|,|&5(VM78 w xD>6=۴K럏GȰjSƘɹޜ͍ʵ26-<ֵJV`(03Ì3[ \|G'^Ÿ.wg;G; t5ŝ՝o|V@Ro-XQ  m~a쩓tF[EWLzG|*חyQ/3w,'+ڙu.Phd&;ds;]mΌB$Ge%6{V13mU~ Gfg "bcށYP KAyzW`CQաѩU#V7ySuz[GB Pvid8J7gƖ

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