аЯрЁБс>ўџ /1ўџџџ.џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС` №П:bjbjЫsЫs 4ЉЉ:џџџџџџЄ,ДДДДШ, $шшшшшшшш       $С h)B шшшшшB шшW | | | шFшш | ш | | | шм 0qHbЊуЩД. | ј $m 0 | +D .+| | + hшш| шшшшшB B r шшш шшшш,,,„А,,,А,,,џџџџ SAMPLE Immune Globulin Postexposure Prophylaxis Declination Statement Print name: ___________________________ DOB: _____________ The following statement of declination of immune globulin (IG) postexposure prophylaxis for hepatitis A exposure, is signed by a contact of an identified hepatitis A case or a contact’s parent/guardian who chooses not to accept the injection. The statement can only be signed by the contact or contact’s parent/guardian following appropriate education regarding hepatitis A, public health measures to prevent further spread of hepatitis A infection, the efficacy, safety, method of administration, and time-limited benefits of immune globulin postexposure prophylaxis. Declination Statement I understand that I have been identified as a contact of an individual with acute hepatitis A infection and may be at risk of acquiring hepatitis A, a disease of the liver. I received education regarding hepatitis signs and symptoms and how hepatitis A virus is transmitted. I have been given the opportunity to receive a postexposure immune globulin injection to reduce my risk of developing hepatitis A and understand the time- limited benefit of this treatment. However, I decline immune globulin postexposure prophylaxis at this time.  I understand that by declining this injection I continue to be at risk of acquiring hepatitis A. I also understand that if I become infected, I may further spread hepatitis A to others, potentially putting my household and extended family members as well as the community at risk. Contact Signature:________________________________ Date:____________ If contact is a minor: Parent/guardian signature: _________________________ Date:____________ Witness Signature: ________________________________ Date:____________ /0FGˆ‰Гсћ§  # 7 9 @ B T _ l q z Є Ж И Щ щ § I  ƒ „ Œ ˜ Ј С ђсгсгХгМЗЈ™Š™ЈŠ~Š™~™~™ЈmЈ™Ј™~™ŠЈ™Ј™~™ЈŠ™ h–6hp0=0JCJOJQJaJhњBиCJOJQJaJh–6hЙCJOJQJaJh–6h I CJOJQJaJh–6hp0=CJOJQJaJ hA6hA5CJaJhsWˆ0JCJOJQJaJhA0JCJOJQJaJ h–6h I 0JCJOJQJaJh'10JCJOJQJaJ(0FGˆ‰Т ї Ќ ­   д е ! " … † ?ѕэээшшсбООООООООООО$$„R&`#$/„ДIfa$gdAPЫ$„R&`#$/„ДIfgdњBиЄ№gdAgdA$a$gdA $Є№a$gdр}:ўС Т с ь ї J S ^ f “ ” –  э  ­ Ў † Д п ы jpŽЮдьюя789:єцецЦКЦКЦКЦЎЦКЦКЦКЦКЦКЦКЦКЦКЎКЦЃŸhї(Ah–6hњBиCJaJh`%ЌCJOJQJaJhњBиCJOJQJaJh–6hњBиCJOJQJaJ h–6hњBи0JCJOJQJaJhњBи0JCJOJQJaJhp0=CJOJQJaJ!?Š‹Ђэюя89:ьммммммjhqkd$$If–ж    ”!жФџ'&€i 6`”R”Дж0€€ €€ €€ €€ џџіІ6ііжџжџжџжџ”Д3ж4жaіbж$„R&`#$/„ДIfgdњBи$$„R&`#$/„ДIfa$gdњBи 21h:pAАа/ Ар=!А"А#$€%ААаАа а­$$If–гџ!vh5жc&#vc&:V –”! 6`”R”Дж0€€ €€ €€ €€ џџіІ6і”Д,ж5жi/ж џ3ж4ж†œ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@ђџЁD Default Paragraph FontRi@ѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (k@єџС(No List(ўOЂё( p0=bold15\H™H kC Balloon TextCJOJQJ^JaJ:џџџџ0FGˆ‰ТїЌ­де!"…†?Š‹Ђэюя89<˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Љ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€ЩЉ0€€Щ ™@0€€Ь ˜0€€0FGˆ‰89<j‹08\ h‹0h‹0hЫ0€hЫ0€jЫ00 @  0gС : ?: : #ШдЈДCOј<ёњ<30Ђья8<<=*х0_A'1–6p0=ї(AkC‡rр}bE„ t„sWˆд› I `%ЌЙAPЫOFзњBиы§Т89<†џ@ ,Т949S8 8'&Р{:@@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial7& ‡ ŸVerdana5& ‡za€џTahoma"qˆ№аhM:ІfpжF2KІІ& & $№9Д‚24d772ƒ№HX)№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџp0=2џџP Immune Globulin Post Exposure Prophylaxis Declination StatementEllen RudowskiEllen Rudowskiўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0р˜ ќ ,8L dp  œ Ј ДРШаифT Immune Globulin Post Exposure Prophylaxis Declination StatementEllen Rudowski Normal.dotEllen Rudowski8Microsoft Office Word@2~Ї@ЌПф‹Ц@жЇ4ŠЦ@HEЊуЩ&ўџеЭеœ.“—+,љЎ0@ hp„Œ”œ ЄЌДМ Ф !ф NJDHSS-EPI 7Ј Q Immune Globulin Post Exposure Prophylaxis Declination Statement Title ўџџџўџџџўџџџ !"#$%ўџџџ'()*+,-ўџџџ§џџџ0ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF0тJbЊуЩ2€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџWordDocumentџџџџ4SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ&CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq